HMO، PPO، یا POS؟ څنګه کولی شئ مشخص کړئ کوم پالن ستاسو لپاره لپاره دی.
ایا تاسو د کومې ډلې روغتیایي پلان په اړه پریکړه کولو سره مخامخ شوي یاست چې ستاسو د ګمارونکي څخه انتخاب شوی وي؟ تاسو ښايي د دریو دریو منظم پاملرنې پالنونو غوره کولو انتخاب وکړئ - HMO، PPO، یا POS. پداسې حال کې چې دا ټول پلانونه د طبي پاملرنې پوښښ وړاندې کوي، هر یو په دې پالنونو کې هم توپیر لري. مخکې له دې چې تاسو د خپل روغتیایي پلان په اړه پریکړه وکړئ، نو تاسو غواړئ چې د هر یو وړاندیز سره اشنا شئ.
هغه پلان چې تاسو یې ټاکئ باید ستاسو د شخصي اړتیاوو، روغتیا پروفیسیو او مالي اندیښنو پراساس وي.
د روغتیا ساتنه سازمانونه (HMOs)
A د روغتیا مدیریت اداره (HMO) یو داسې سیسټم دی چې په ځانګړي جغرافيائی سیمه کې د رضاکارانو انرژی لپاره د وړاندیز شوي پر بنسټ جامع پاملرنې وړاندې کوي. HMO د مخنیوی پاملرنې او صحي ژوند طرزونو ټینګار کوي.
د مسلکي چمتو کونکو غوره کول
HMO د تنخواه ډاکټرانو او کارمندانو او / یا قراردادي ډاکټرانو، روغتونونو او نورو طبي مسلکانو له لارې پوښښ وړاندې کوي. غړي (ناروغان) اړین دي چې د هغو وړاندیز کونکو پاملرنه وکړي چې د HMO سره تړاو لري. ډیری HMO په نسبتا محدود جغرافيائی سیمه کې فعالیت کوي، لکه د ښارټینټینټن ساحه. که تاسو د HMO د مشخص ځای ځای څخه بهر درملنه ته اړتیا لرئ، نو دا به په بیړنیو حالتونو کې چمتو شي.
د جیب څخه بهر لګښتونه
HMO په میاشت کې د میاشتې نرخ په پام کې نیولو سره په ځانګړې توګه د مجرايي یا محاسبې پرته وړاندیز کوي.
په نورو ډولونو پالنونو کې، میاشتنۍ پیسې ورکول کیږي، مګر ټولې وړاندیزونه د خدماتو چمتو کولو لپاره ورکول کیږي. HMO وړاندیز کونکي په مستقیم ډول تادیه کوي او په ځینو حاالتو کې، وړاندیز کونکي ممکن د دفتر لیدنو لپاره کوچني مصرف راټول کړي.
د لګښت کنترول
د HMO پر مخنیوي پاملرنې ټینګار کوي او ډاکټران د "زغملو" ازموینې یا درملنې لپاره هیڅ هڅونې نلري.
په ځینو مواردو کې، ډاکټران او نور طبي مسلکی کیدای شي بونسونه ترلاسه کړي که چیرې د HMO تاسیسات د قیمت وړ اغیزې پر بنسټ فعالیت وکړي. همدا رنګه د روغتون بهر ته تسلیمولو سره د بهرنی پروسیجرونو د ځانګړو پروسیجرونو لخوا د لګښتونو کمولو ټینګار هم شوی.
ګيټس ساتونکي
په تاریخي توګه، HMO د هر غړي غړی "دروازه لرونکي" وټاکه، څوک چې په عمومي ډول لومړني پاملرنې ډاکټر یا ممکن د کارکوونکو کارمند وي. په دې وروستیو کې، ځینې HMO غړي غړي اجازه ورکوي چې د شبکې متخصصینو سره مستقیم تماس ونیسي. دا دروازه لرونکي د بیمې پاملرنې سره همغږی کوي او پریکړه کوي کله چې بیمه باید یو متخصص وګوري، په روغتون کې داخل شي او نور.
PPACA ته اړتیا لري چې سبسایډر اجازه ترلاسه کړي چې د دوی دروازه لرونکي غوره کړي.
مخنیوی پاملرنې
HMO د مخنیوي پاملرنې ټینګار کوي چې په عمومي توګه د معافیت او معمول فزیکي بشپړ پوښښ شامل دي.
د ادعا کولو پروسه
د پالن پالن ټولو وړاندیزونو مستقیما د HMO سره د پیسو لپاره معامله کوي کله چې دوی قراردادي خدمتونه ترسره کوي. په ډیری حاالتو کې، HMO وړاندیز کونکي کار کوي نو هیڅ د ادعا کولو کړنالره اړینه ده. HMOs د مختلفو مذاکراتو میتودونو کې د ضمني مرستې وړاندیز کوي.
غوره چمتو کونکي سازمانونه (PPOs)
د غوره وړاندیز کونکي سازمانونه د دوديزه لوی طبي پلان سره ورته دي، مګر د PPO قراردادونه د پراخې کچې سره د طبي پاملرنې "غوره وړاندیز کونکي" سره د ټیټ لګښتونو ترلاسه کولو لپاره.
وړاندیز کونکي په عمومي ډول د فیس خدمت لپاره اساس کیږي. هر ریاست د PPO تنظیم کوي او د بیمې شرکتونه د PPO ډیرې برخې لري.
د مسلکي چمتو کونکو غوره کول
د PPO ګټو جوړښت د دودیز لوی طبي پلان سره ورته دی. دلته د ډاکټرانو، روغتونونو او نورو غوره شوي وړاندیز کونکي شبکه شتون لري، مګر بیمه لري چې د شبکې څخه بهر د پاملرنې لپاره اختیار وکړي. په هرصورت، که چیرې بیمه د شبکې څخه بهر شي، بیمه باید د جیب څخه لوړه لوړې تمه ولري.
د تعقیب اړتیاوې
د PPO اکثرا د روغتون د درملنې، د خارج بستر ناروغانو پروسیجرونو او نورو څخه د PPO تایید ته اړتیا لري.
د جیب څخه بهر لګښتونه
بیمه به بیا د ټاکل شوې میاشتنۍ پیسې ورکړه د PPO غړی وي. برسېره پردې، د پیسو تادیه کول، سکسورتیا، او د مجرايي معیارونه نورمال دي.
که چیرې بیمه د شبکې څخه بهر چمتو کونکي ته ځي، نو د روغتیایي خدمتونو چمتو کونکو د منظور شوي لیست کې د درملنې لپاره د سکنورشینس او احتساب سره به ډیر لوړ وي.
مخنیوی پاملرنې
په وروستیو کلونو کې، PPOs د مخنیوی پاملرنې خدماتو کې زیاتوالی موندلی، مګر دوی عموما د HMO پالنونو په توګه ندي جامع.
د ادعا کولو پروسه
که چیرې د شبکې وړاندیز کونکي خدمتونه وړاندې کړي نو وړاندیز کونکي به د PPO سره ادعا وکړي. که وړاندیز کونکي
د شبکې څخه بهر وي، بیمه کیدی شي د ادعا د ثبت کولو مسؤلیت وي، سره له دې چې وړاندیز کوونکی ممکن د بیمې څخه اجازه ترلاسه کړي چې دا ادعا په مستقیمه توګه ثبت کړي.
د خدماتو پلان (POS)
د پوائنټ څخه د خدمت پلان) POS ( د HMO او PPO یو حدیث دی. د POS ترټولو عام ډول یو "د خلاصې HMO" دی، کوم چې د HMO غړي اجازه ورکوي د HMO شبکې څخه لاړ شي او د لوړې سکینګریشن فیصده تابع شي. د عامه پوهاوي کم عامه یو "دروازه لرونکي PPO" دی، کوم چې د PPO په څیر کار کوي، د غړو لخوا د غیر شبکې چمتو کونکي کارول شامل دي، مګر لومړني پاملرنې ډایرکټر د دروازې په توګه خدمت کوي.
د مسلکي چمتو کونکو غوره کول
د POS پالن په هر ډول کې، بیمه لرونکي د هغه شبکې لري چې د پاملرنې ترلاسه کولو لپاره د شبکې څخه بهر ځي. په هرصورت، که چیرې بیمه د شبکې څخه بهر شي، بیمه باید د جیب څخه لوړه لوړې تمه ولري. دروازه لرونکی د پالن څخه بهر متخصصینو ته السرسي محدودوي.
د تعقیب اړتیاوې
د POS پالن اکثرا د روغتون د درملنې، د خارج بستر ناروغانو پروسیجرونو او نورو څخه د PPO تایید ته اړتیا لري.
د بیمې لګښت
د HMOs او PPOs یو ترکیب په توګه، د POS چمتو کونکي د دوی د غړو لپاره د میاشتنۍ پیسې هم ورکوي، او همداراز د شبکې ډاکټرانو لیدلو پر مهال کوچنۍ پیسې هم لګوي. د ډاسټکتبونه ممکن د ځانګړي پلان سره سم تطبیق شي. د محاسبې تضمین کولی شي د شبکې څخه بهر چمتو کونکي لپاره غوښتنه وکړي.
مخنیوی پاملرنې
احتمال شته چې POS به د ځاني مخنیوی پاملرنې خدماتو کې شامل وي، مګر د POS پالن ډول ډول به توپیر ولري.
د ادعا کولو پروسه
که چیرې د شبکې وړاندیز کونکي خدمتونه وړاندې کړي نو وړاندیز کونکي به د PPO سره ادعا وکړي. که وړاندیز کوونکي له شبکې څخه وي، بیمه کیدی شي د ادعا د ثبت کولو مسؤلیت وي، سره له دې چې وړاندیز کوونکی ممکن د بیمې څخه واک ترلاسه کړي ترڅو دا ادعا مستقیمه کړي.
COBRA
پداسې حال کې چې کومې کوب د منظم روغتیایي پاملرنې پالنونو سره سمون نه لري، د هغو کسانو لپاره چې د "کوالیفینګ ایونټیشن" COBRA، د 1985 کال قوي همغږي د بودیجې تصویب کولو قانون ، کارمندان ته اجازه ورکوي او مشخص تکیه کوونکو ته د طبي مرستو ورته دوام دوام ورکوي بیمه، د غیر معلولیت ثبوت پرته، تر 36 میاشتو پورې.
د کوالیفوني پیښو پورې اړه لري، پوښښ کولی شي د 18-36 میاشتو څخه دوام وکړي. دا ډول قابلي پیښې په لاندې ډول دي:
- د کار ختمول، د ناخالص بد چلند (18 میاشتو) پرته.
- د کارمندانو د کاري ساعتونو کې کموالی دا ډول اندازې ته چې هغه د پوښښ وړتیا نلري.
- د کارکوونکو د روغتیا، طلاق، حقوقي جالوالی، یا د درملنې وړتیا له امله د پوښښ ضایع کول.
- د کارمندانو ماشومانو لخوا د انحصار دریځ ضایع کول (د بیلګې په توګه، د حد د حد حد ته رسیدنه)
که چیرې د کیفیت پیښه رامنځ ته شي، لاندې کسان د ګټو د پوښښ دوام لپاره وړ ګټه اخیستونکي دي:
- یو پوښونکی کارمند
- د پوښښ کونکي خاوند ښځه
- یو پوښلي کارکوونکي اړونده ماشومان
- لاندین کارمندان اړتیا نلري چې د خپلو کارکوونکو لپاره دوام ورکړي پوښښ چمتو کړي:
- هغه کار کونکي چې له 20 څخه لږ کارکونکي لري
- کلیساونه
- د حکومت کار کونکي
یو وړ کارمندان کولی شي د COBRA الندې دوام وکړي تر څو د دوو ورځو وروسته فورا 60 ورځو کې:
- د هغه کس لپاره چې پوښښ یې پای ته رسیږي، یا
- د پلان مدیر د پوښښ د دوام لپاره د ګټه اخیستونکي حق مستحق ګټه اخیستونکي ته خبر ورکړ
د پالن مدیر ته اړتیا ده چې ټول وړ وړ ګټه اخیستونکي د وړتیا پیښې د 14 ورځو په ترڅ کې خبر کړي. کارګر 30 ورځې لري ترڅو مدیر ته خبر ورکړي کله چې د وړتیا پیښه رامنځته شي. د کوبیډا لپاره د ټاکنو دوره د کیفیت پیښې په نیټه پیل کیږي او باید لږترلږه 60 ورځې پای ته ورسیږي چې ګټه اخیستونکی یې مدیر ته خبر ورکوي.
ایا تاسو فکر کوئ چې کوم ول ول ول ول ول د انتخاب لپاره طبی پوښښ لري؟ ډاډ ترلاسه کړئ چې خپل کورنی کار وکړئ او پوه شئ چې په هر پالن کې څه شامل دي.
افشا کول: دا معلومات تاسو ته د معلوماتو د موخو لپاره د سرچینې په توګه چمتو شوي. دا د پانګې اچونې موخې، د خطر خطر زغم یا د کوم ځانګړي پانګه اچوونکي مالي حالت په پام کې نیولو پرته او پرته له دې چې د ټولو پانګوالو لپاره مناسب نه وي وړاندې کیږي وړاندې کیږي. مخکینی فعالیت د راتلونکي پایلو اشاره نده. په پانګونې کې د پرنسپل ممکن امکانات په شمول د خطر خطر شامل دي. دا معلومات د دې هدف نه دي، او باید نه وي، د پانګې اچونې د پریکړې لپاره چې تاسو کولی شئ د ابتدايي بنسټ جوړ کړئ. تل د خپل قانوني، مالیه یا پانګونې مشاور سره مشوره وکړئ مخکې له دې چې د هر ډول پانګې اچونې / مالیې / ملکیت / مالي پالن جوړونې یا پریکړې کولو کولو لپاره مخنیوی وکړئ.