څنګه د تادیاتو، کټګورۍ او د روغتیا د بیمې نورې پالیسۍ اساسات کار
ستاسو د بیمې د پالیسۍ اساسات درک کول مرسته
د روغتیا بیمې پالیسي شرایط او پالیسي شرایط کولی شي ناپاک وي، دلته د روغتیا ترټولو غوره روغتیايي بیمې لیستونه د تعریفونو او مثالونو لیست دي چې په راتلونکي وخت کې تاسو ځان فکر کوئ "دا څه معنی لري؟" د بیمې د بیمې د پالیسۍ اصطالح یا وضعیت په اړه، تاسو دلته ستاسو ځواب ترلاسه کړئ.
د روغتیا بیمې پالیسي شرایطو لپاره تعریفونه لیست
الندې د روغتیا بیمې د پوښښ شرایطو یو لیست دی چې د هر چا په اړه نور څه پوهیږي چې د دوی د روغتیا بیمې پالن وړاندیز کوي.
بیا هم زموږ د چټک لیست په پرتله نور معلومات غواړئ، تاسو کولی شئ د لینکونو په اړه د هرډول شرایطو په اړه نور معلومات وګورئ.
د بیمې تعریف
د بیم بیمه د بیمې او بیمې شرکت ترمنځ مشخص شوې روغتیایي پوښښ لپاره شریکه ده. دا د مجرايي وړ نه وروسته د پیسو فیصده ده. شریک بیمه معمولا د ویشلو په توګه ښودل کیږي، چیرې چې بیمه یو ټاکلی فیصده ورکوي او د بیمې شرکت باقی پاتې کوي. د عمومي بیمې ډیری عمومي وېش 80/20 دی. دا پدې مانا ده چې د بیمې شرکت به 80٪ پروسيجر تادیه کړي او بیمې ته اړتیا لري چې نور 20٪ تادیه کړي. د بیمې شرکت باید د مجرايي وړ نه وي چې د بیمې یوه برخه وي چې بیمه یې د ځان لپاره تادیه کوي مخکې له دې چې بیمه شرکت د ګټې ورکولو لپاره پیل کړي.
د بیلګې په توګه د بیمې بیمې څنګه کار کوي: مریم د 80/20 شریکې بیمې لري. نوموړې د لګښت 20٪ تادیه کوي او د بیمې شرکت به د هغې 80٪ لګښت بیرته ورکړي.
د بیمې بیمه څنګه د مجرايي وړ کار کوي؟
د بیلګې په توګه د انتفاعي شرکت سره د بیمې کار کول څنګه بیلګه کیدی شي: تاسو د لګښت مجموعي لګښت، د مجرايي وړ کم کړئ. هغه مقدار چې تاسو یې پریښودئ هغه مقدار دی چې د بیمې برخې به یې پلي شي. نو د مثال په توګه که تاسو د $ 200 ډالرو د مجرايي او د 80/20 د بیم بیمې سره $ 1200 طبي ډالر ولرئ، دا به د دې په څیر لوبه وکړي: د طبي خدماتو اندازه) $ 1200 (د مجرايي وړ ($ 200) = $ 1000 پاتې دي.
د 80/20 شریک بیمې پراساس، تاسو به 20٪ ($ 200) پوښښ کړئ او د بیمې شرکت روغتیایي پالن به 80٪ ($ 800) پوښښ کړي. د ورځې په پای کې چې تاسو $ 400 تادیه کړې او ستاسو د روغتیا بیمې ګټه د $ 1200 ډالرو مجموعي لګښت پوښښ لپاره 800 $ ډالر ورکوي.
د ګټو د همغږۍ تعریف
د ګټو همغږي کله چې د روغتیا بیمې ګټې د یو بل لپاره د مختلفو سرچینو څخه شتون ولري، د روغتیا بیمه برابروي د مختلفو پوښښونو بیاکتنه به بیا بیاکتنه وکړي او بیا به د تادیاتو تنظیم تنظیم کړي. که چیرې د روغتیا بیمې یوازې یوه سرچینه وي نو د ګټو همغږي تطبیق نه کوي ځکه چې هلته د روغتیا همغږي کولو لپاره کوم بل پالن نشته.
د ګټو د همغږۍ بیلګې
لومړۍ بېلګه: د ګټو او کلنۍ کچې محدودیتونو همغږي
د میري روغتیا بیمې پالن د فزیوتراپی لپاره د $ 1000 ډالرو کلنۍ حد پورې اړه لري، په داسې حال کې چې د هغې میړه جاناتان پالن چې د مریم لپاره د هغه د روغتیا انشورنس پالن الندې دی د هغه کار سره 500 $ امریکایي ډالر ورکوي. مریم د دوه اړخیز پالن پوښښ لري. په دې حالت کې د روغتیا بیمې شرکت به د ګټو همغږۍ لپاره ډاډ ترلاسه کړي چې هر پالن د خدماتو یوه برخه ورکوي. کله چې یو پالن ختم شي او په کال کې محدود وي، مریم به هم د جاناتن په پالن کې پوښښ ترلاسه کړي.
2 بېلګه: د ګټو او شریکانو بیمه همغږي
د میري لومړنۍ روغتیا بیمې وړونکي د غاښونو ګټو په اړه د 80/20 شریک بیمه لري. ځکه چې هغه د جاناتن په پالن کې دوه ځله بیمه لري، د هغې لومړنی کارکونکي به د خپل بیمې 80٪ لګښت ورکړي او بیا به پاتې 20٪ د دویمې ثانوي روغتیایی بیمې څخه چمتو کړي) د جاناتن پالن (. ځکه چې هغه د دوو پلونو تر منځ د ګټو د همغږۍ له امله دوه ګړۍ لاندې پوښلی، هغه د جیب څخه هیڅ شی نه ورکوي.
3 بېلګه: د ګټو د نشتوالي سره د ګټو همغږي
د مریم لومړنۍ روغتیا بیمه بیمه 80/20 د بیمې بیمه لري، او دویمې ثانوي بیمه د جاناتن له الرې. د کار 80/20 د بیمې برخې هم لري. وروسته له هغه چې د مریم پالن 80٪ ورکړي، ثانوي وسایط هیڅ ډول توازن تادیه نه کوي ځکه چې دوی یوازې 80٪ پیسې ورکړي.
که چیری د مریم لومړنی کارکونکی 50/50 د بیم بیمه ولري او د جانتن پالن 80/20 د بیم بیمه ولري، نو د ګټو همغږي به د مریم د پالن څخه 50٪ تادیات پایله ومومي، او بیا د 30٪ تادیاتو پاتې توپیر به د جانتن روغتیایي بیمه (یا د روغتیا ګټو لپاره د ثانوي بیمې چمتو کوونکي). ټول مریم به تل د 80٪ په غیر اختطافۍ سره پای ته ورسيږي، او د ګټو نشتون شتون نلري.
د همکارۍ تعریف
د پیسو تادیه یو ثابت رقم دی چې تاسو اړتیا لرئ د ځینو طبي خدماتو د ترلاسه کولو په وخت کې تادیه کړئ. ستاسو د روغتیا بیمې پالیسي به وپیژني چې کوم ډول ډول طبی خدمات د سهم پیسو ته اړتیا لري. د پیسو تادیه عموما په ټولو خدماتو کې چې د صحي پاملرنې پالن لخوا پوښل شوي ندي تطبیقوي ځکه چې تاسو باید د خپل پالیسۍ په اړه معلومات ځانته خبر کړئ، پوه شئ چې تاسو په بشپړه یا نیمګړتیا سره کوم ډول مصرف درکوي. د پیسو تادیه اکثره د ډاکټر لیدنې سره تړاو لري او کله چې د نسخې درمل واخلي. ځینې خلک فکر کوي چې د پیسو ورکړې د مجرايي وړ دي، مګر د ورکړې او مجرايي وړ کار مختلف دی.
په روغتیا بیمه کې د مجرايي تعریف
د مجرايي وړ پیسې هغه پیسو ته اشاره کوي چې بیمه شوي د روغتیا بیمې څخه مخکې پیسې ورکوي، لګښتونه به پوښښ پیل کړي.
د روغتیا بیمې کې د مجرايي بیلګې مثال
جان د هغه پالیسي د غاښونو ګټو په برخه کې د $ 50 مجرايي وړ دي. د هغه بل $ 475 دی، کله چې هغه د انشورنس شرکت ادعا کوي، دوی یوازې هغه 425 $ ډالر بیرته ورکوي ځکه چې هغه د لګښت لومړۍ 50 مسولیت لري. يوه مياشت وروسته هغه د غاښونو د غاښونو سره يو بل ملاقات کوي. دا هغه د نورو 475 $ ډالرو لګښت لري. په هرصورت، ځکه چې هغه اوس د کلنی مجرايي وړ دی، دوی د هغه ټول $ 475 ډالر تادیه کوي. دا بیلګه د سهم بیمې په حساب کې نه راځي ځکه چې دا یوازې د مجرايي وړ برخه ښیي. کله چې د مجرايي وړ پیسې ورکړل شي، نو دا به د نوي پالیسی اصطالح تر هغه وخته پورې پلي نشي.
د ویټیټیکبس په ورته ډول د روغتیا بیمې پالیسۍ په ټولو پوښونو کې نه پلي کیږي او کیدای شي په ورته پالیسۍ کې د پوښښ ترمنځ توپیر ولري. د مثال په توګه یو شخص ممکن د لید په اړه صفر مجازات ولري، مګر د غاښونو په اړه د 50 ډالرو مجرايي وړل شوي، او په درمل باندې د مجرايي وړ ندی. د مجرايي وړ معمولا د یوې کلنۍ پیسې په توګه ویل کیږي نو کله چې پالیسي نوي کړي، د مجرايي وړ به بیا په اغیز کې وي. ځینې خدمتونه لکه د ډاکټر کتنې په څیر، ممکن د مجرايي وړ لومړیتوب سره پرته شتون ولري. عموما د جلا انفرادی مجرايي مقدارونه او د کورنۍ د مجرايي وړ مقدارونه دي.
د دوه پوښښ تعریف
دوه ځله پوښښ هغه وخت دی چې تاسو د دوو بیمې پالنونو پوښلي یا یا د غاښونو په څیر د روغتیا انشورنس پالنونو ته پراختیا ورکړئ، د بیلګې په توګه. یو شخص کیدای شي د دوو روغتیا بیمې پالنونو الندې ونیول شي، مګر معمولا یوازې د دوی لپاره د لومړني انرژی په توګه وي. لومړني انرژی د پالیسۍ په اړه بیمه شوي اصلي نوم دی. لومړني کیریئر د روغتیا انشورنس شرکت دی چې تاسو د لومړني انرژی په توګه تفتیش کوي. د لومړیتوب کونکي د ګټې اخیستنې لپاره د اهمیت وړ اهمیت لري ځکه چې د ګټو همغږۍ لاندې لومړني قراردادي به د لګښت لومړنۍ مسولیت په غاړه واخلي. که چیرې یو کس د یو له ډیرو ګټو پالنونو څخه لومړني انرژی وي، نو د ګټې د همغږۍ الندې قوانین به هغه ترتیب وګڼل شي چې په هر صورت کې به هر بیمه ورکوونکي پیسې ورکړي. دا هم وګورئ: د مثال په توګه د ګټو همغږي.
د دوه پوښښ ګټې
لکه څنګه چې پورته په 3 بېلګه کې ښودل شوي، که یو څوک د دوو روغتیا بیمې پالنونو الندې پوښل کیږي، دوی د دې لپاره السته راوړي چې چیرې لومړنۍ کیریټر تادیه کوي، د بیلګې په توګه، د بیمې د برخې سره، بیا ثانوي کیریر کېدی شي پیسې ورکړي او پیسې ورکړي توپیر دا کولی شي د تادیاتو لپاره هیڅ شی سره انرژي پریږدي، چې دا خورا لویه ګټه ده.
د پایلو تعریف
پایلې هغه شیان دي چې د بیمې پالیسي به پوښښ نه وي.
د ګرمې دورې تعریف
د روغتیا بیمې ګیډۍ دوره د هغه وخت مقدار دی چې د بیمې شرکت به د پالیسۍ لرونکی ورکړي ترڅو د روغتیا بیمې پیسې تادیه کړي د نېټې وروسته وروسته له دې چې د بیمې پوښښ فسخه شي یا باطل او باطل ګڼل شي. د روغتیا بیمې هر پالیسي توپیر لري، ډاډ ترلاسه کړئ او ستاسو شرایطو کې شرایط وګورئ. په پام کې ونیسئ، د بیمې شرکت کولی شي د عوایدو لپاره د ادعا پیسو تادیه کول د فضل په موده کې تر هغه چې پیسې ورکړې وي.
د اوباما کریس ګریس دوره
د AMA په وینا، د Obamacare یا Affordable Healthcare Act (ACA) الندې چې د مخکینۍ پیسې روغتیایي کریډیټونه ترلاسه کوي او خپل روغتیا بیمې پیسې نه ورکوي، په بشپړ ډول به د 90 ورځو فضلۍ دوره کې داخليږي، پدې سره دوی لږترلږه یوه میاشته د دوی پالیسۍ. که دوی د 90 ورځۍ د فضل دوره کې خپل معاشونه په بشپړ ډول نه ورکوي، نو د دوی پوښښ به د فضل دورې د لومړۍ میاشتې وروستۍ ورځې پورې فسخه شي. که دوی په دویم یا دریم میاشتو کې ادعا ولري، مخکې له دې چې د دوی د پیسو څخه مخکې د ګناه موده پای ته ورسیږي، د دوی روغتیا بیمه ممکن د پیسو پورې بشپړولو پورې د ادعا تادیاتو څخه ډډه وکړي، نو یواځې دا ادعا تادیه کړي کله چې بشپړ تادیه ترالسه شي د فضل په موده کې. په هرصورت، پیسې باید د فضل دورې پای ته رسیدلو څخه مخکې وي یا ادعا یې رد شي.
د ژوړتیا وخت لوړول
دا د پیسو ډیرې پیسې دي چې د روغتیا بیمې پالیسي به د ټول ژوند لپاره پیسې ورکړي. د انفرادي ژوند دوره کولو ډیریمونو او د کورنۍ د ژوند ډیری زیاتو ته پاملرنه وکړئ ځکه چې دوی توپیر لري.
د غیر جیب تعریف
د جیب څخه بهر بیمه شوي شخصي لګښت ته اشاره کوي. د جیب مصرف څخه بهر کولی شي د دې تادیه وکړي چې د پیسو تادیه کول، سکیتورینټ، یا د مجرايي وړ دی. همدا رنګه، کله چې د کلني څخه زیات جیب اصطلاح کارول کیږي، دا د دې لپاره حواله کیږي چې څومره پیسې باید د خپل جیب څخه بهر وي، د پریمیم پرته پرته څومره پیسې ورکړي.
د مخکې موجود شرایطو تعریف
A مخکې موجود حالت یو طبي حالت دی چې بیمه یې د بیمې پالیسۍ پیل کولو مخکې مخکی وه. ځینې پالنونه به مخکې له مخکې موجود شرایط پوښښ کړي پداسې حال کې چې نور یې کولی شي په بشپړ ډول دوی پریږدي. مخکې موجود وختونه کیدای شي ځینې وختونه د پوښښ دورې پورې اړه ولري، کله چې دوی په بشپړ ډول بې برخې شوي.
د انتظار موده
دا هغه وخت دی چې د روغتیایي بیمې ځانګړي پوښښ شتون ولري تر څو انتظار وشي.